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Revisão sobre o vírus da Zika

AVISO: O texto está passando por revisão e atualização e novos tópicos estarão sendo adicionados periodicamente a este novo site. Solicitamos sua compreensão, pois nosso intuito é lhe fornecer informações confiáveis e atualizadas.

INTRODUÇÃO

Na maioria das doenças veiculadas pela água os agentes infecciosos, sejam eles bactérias, fungos, vírus ou protozoários, se encontram na água de uso humano e nos infectam por ingestão, inalação ou pela penetração em ferimentos. Contudo, a água pode estar envolvida de forma indireta na transmissão de doenças infecciosas constituindo o habitat de vetores no corpo dos quais ocorrerá a multiplicação e a amplificação do agente infeccioso.

Várias viroses transmitidas ao homem pela picada de um mosquito vetor, classificadas por este motivo como arboviroses, são exemplos desta forma de envolvimento do meio aquático na transmissão de doenças ao homem. Exemplos importantes de doenças virais veiculadas por mosquitos cujo ciclo de vida depende da água para eclosão de seus ovos, evolução de suas larvas e eclosão de suas pupas para liberação de mosquitos alados são a dengue, a febre de Chikungunya e, mais recentemente, a febre causada pelo vírus da Zika.

Este texto tem como objetivo divulgar informações relevantes para compreensão desta nova infecção viral que vem causando danos irreparáveis aos neo natos de várias regiões do Brasil, buscando revisar as informações disponíveis sobre o vírus, as formas de transmissão, o variado espectro de manifestações clínicas da doença, as sequelas que podem advir da infecção, assim como informações relativas ao diagnóstico, tratamento e prevenção da infecção pelo vírus da Zika.

O rápido avanço das informações científicas sobre esta virose, realizados em sua grande maioria por pesquisadores brasileiros, constitui uma oportunidade única para a observação de como a ciência brasileira pode operar de forma rápida e eficaz quando apoiada em seus projetos e demandas. A participação dos pesquisadores brasileiros vai desde a identificação dos casos clínicos, a análise de dados epidemiológicos, a coleta, o armazenamento e o transporte de amostras biológicas, a elaboração de hipóteses de causalidade, o desenvolvimento de técnicas adequadas para a realização de testes de diagnóstico laboratorial, a caracterização do vírus e de sua relação com os hospedeiros, inclusive com os mosquitos vetores, dentre outros. Os resultados alcançados são fruto de colaboração entre um número enorme de profissionais empenhados em contribuir para o avanço do conhecimento sobre esta doença e para o desenvolvimento de métodos eficazes de prevenção da infecção e de novos fármacos para seu tratamento.

Esperamos estar contribuindo para a conscientização dos leitores sobre a gravidade da infecção pelo vírus da Zika e sobre a importância de participarmos ativamente no controle da proliferação dos mosquitos vetores nos ambientes onde vivemos.

HISTÓRICO E EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES PELO VÍRUS DA ZIKA

Uma das mais recente arboviroses no Brasil é uma doença causada por um vírus denominado de vírus da Zika (ZIKV) e que ficou conhecida como “Febre causada pelo Zika”, “Febre do Zika” ou “Zikavirose”. O vírus da Zika foi descrito pela primeira vez em 1952 a partir de material coletado de um macaco Rhesus sentinela que foi colocado em uma jaula em uma floresta denominada Zika e assim compreendemos a denominação dada ao vírus. Zika significa crescimento exacerbado no dialeto local. A floresta Zika está localizada em Uganda, no continente Africano. A partir de 1954, o vírus foi relatado em infecções humanas na Nigéria e de forma esporádica no continente africano, sendo posteriormente detectado no continente asiático (HENRY, 2014).

Em 2007, relatou-se a primeira epidemia causada pelo vírus da Zika fora destes dois continentes, na Ilha Yap, que fica localizada na Micronésia, no Pacífico Sul, estimando-se que 73% dos pouco mais de sete mil habitantes da ilha tenham sido expostos ao vírus (DUFFY et al. 2009).

No final de 2013, o vírus já havia sido disseminado para a Polinésia, um território francês na mesma região. A Polinésia tem cerca de 270,000 habitantes distribuídos em 67 ilhas que formam cinco arquipélagos (HANCOCK, MARFEL e BEL, 2014). Nesta segunda epidemia foram relatados mais de 10,000 casos da Febre do Zika, incluindo aproximadamente 70 casos com envolvimento neurológico nos quais os pacientes evoluíram para a Síndrome de Guillain-Barré ou meningoencefalite. Alguns pacientes desenvolveram púrpura trombocitopênica e leucopenia segundo o alerta epidemiológico lançado em maio pela Organização Pan Americana de Saúde (OPAS, 2015a). Portanto, a capacidade do vírus da Zika de provocar lesões no sistema nervoso não é relato recente nesta virose.

O sequenciamento genético provou que a estirpe circulante na Polinésia Francesa era semelhante à que circulava na Ásia, apontando para a disseminação da estirpe introduzida na Ásia em 1945 para as ilhas da Polinésia (CAO-LORMEAU et al., 2014). Esta estirpe vem se disseminando para outras ilhas do Pacífico sul e da Oceania de onde se acredita que a mesma tenha chegado à Ilha de Páscoa, localizada a 3 700 km de distância da costa oeste do Chile, em fevereiro de 2014 (MUSSO, NILLES e CAO-LORMEAU, 2014; OPAS, 2015b).

As infecções pelo vírus da Zika são consideradas emergentes no continente Asiático e Africano há alguns anos. Atualmente, é considerada uma doença emergente também nas Américas onde a transmissão autóctone do vírus já foi relatada na maioria dos países ou territórios pela Organização Pan Americana de Saúde, atingido uma vasta região geográfica.

Segundo o informe epidemiológico publicado em 12 de janeiro de 2017 pela Organização Pan Americana de Saúde (OPAS), 48 países e territórios das Américas relataram a transmissão autóctone (local) do vírus da Zika (http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11599&Itemid=41691&lang=en ). Desde o final de dezembro os Estados Unidos não relatam novos casos. Na América Central, uma tendência de aumento de notificação de novos casos vem sendo observada em algumas regiões do Panamá e na América do Sul em algumas regiões do Peru, havendo uma tendência de redução no número de casos nos países do Caribe e nos demais países da América Latina.

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Fonte: www.paho.org

Além da doença conhecida como “Febre da Zika”, a infecção provou ser capaz de induzir microcefalia e outras alterações neurológicas, articulares, auditivas e oculares em neonatos e em bebês após o nascimento (REF). Por esta razão, a OPAS utiliza o termo “Síndrome congênita associada à infecção pelo vírus da Zika” proposto por pesquisadores brasileiros. A incidência destas alterações é variável nas diferentes populações susceptíveis ao vírus e as explicações para estas diferenças ainda permanecem desconhecidas. Segundo o último informe da OPAS (link acima) 22 países e territórios das Américas relatam casos confirmados da síndrome congênita totalizando até este momento 2610 casos confirmados. O Brasil é o país das Américas com o maior número de casos confirmados da síndrome congênita associada ao Zika totalizando 2.366 casos já confirmados o que revela a gravidade da situação no país. Destacam-se, ainda, os seguintes países com casos confirmados da síndrome congênita no continente americano: Colômbia (78), EUA (41), República Dominicana(22), Martinique (18), Guiana Francesa (16), Guatemala (15), Bolívia (14) e Porto Rico (10). Visite periodicamente o site da OPAS para manter estes dados atualizados.

Além disso, 21 países das Américas relatam a detecção de pacientes com Síndrome de Guillain-Barré, sendo que em 12 destes o diagnóstico de Zika foi confirmado laboratorialmente em pelo menos um paciente. As manifestações desta síndrome tem sido bastante variadas desde casos brandos até casos graves que resultam em sequelas motoras permanentes.

Relatos de infecções esporádicas pelo vírus da Zika são comuns em vários países do mundo em indivíduos que retornam de viagens turísticas às áreas onde há comprovada circulação viral (TAPPE et al., 2015; WÆHRE et al., 2014; KUTSUNA et al., 2014; FONSECA et al., 2014; PYKE et al., 2014) não resultando, necessariamente, na disseminação do vírus nestes países. Alguns dos fatores que controlam a disseminação após a detecção de casos importados são a ausência do o mosquito vetor, a predominância de condições climáticas desfavoráveis à sua proliferação, a existência de controle vetorial adequado nas áreas de notificação de casos suspeitos ou confirmados, a eficácia da programas de educação em saúde e da participação ativa da população tanto no controle vetorial como na adoção de medidas de prevenção como o uso de repelentes e de preservativos.

Em novembro de 2013 foi relatado o primeiro caso confirmado laboratorialmente de infecção pelo vírus da Zika no continente europeu. O paciente era um alemão que retornava de uma viagem para a Tailândia (TAPPE et al., 2014) e que apresentou os sintomas típicos da virose ainda naquele país. Ao retornar à Alemanha, 10 dias após o início da sintomatologia, o paciente foi submetido a exames laboratoriais que detectaram anticorpos neutralizantes específicos contra as partículas de vírus da Zika.

Esta virose foi detectada pela primeira vez no Brasil em março de 2014 em um grupo de pacientes com sintomas similares ao da dengue em um hospital de Camaçari, no estado da Bahia. Contudo, somente em abril de 2015 é que foi constatada a presença do material genético de uma estirpe de vírus da Zika nas amostras que apresentou 99% de similaridade com os isolados deste vírus encontrados na Polinésia Francesa (CAMPOS, BANDEIRA e SARDI, 2015). Neste mesmo mês, uma turista italiana que esteve em Salvador apresentou a infecção por vírus da Zika ao retornar à Itália. Este relato foi uma comprovação e um alerta adicional da circulação do vírus da Zika em nosso território e do risco que o mesmo representava para a população local e para os turistas que visitavam o país (ZAMMARCHI et al., 2015).

Existem pelo menos duas hipóteses para explicar a chegada do vírus da Zika ao Brasil. A primeira hipótese defende a chegada do vírus em turistas infectados que vieram para o Copa Mundial de Futebol sediada pelo Brasil em 2014. Esta primeira hipótese, apesar de ser a mais divulgada pela mídia, é talvez a menos provável porque nenhum país da região do Pacífico Sul onde esta virose é ou era endêmica participou do evento naquele ano. A segunda hipótese parece ser mais provável porque defende que o vírus da Zika tenha sido trazido ao Brasil por participantes de uma competição de canoagem que ocorreu na Lagoa Rodrigues de Freitas, na cidade do Rio de Janeiro, em agosto de 2014. Esta competição contou com a participação de mais de dois mil atletas de todo o mundo, inclusive representantes da Polinésia Francesa, Nova Caledônia e das Ilhas Cooke, regiões que continuam apresentando elevada incidência desta virose (MUSSO e NHAN, 2015; ZANLUCA et al., 2015).

Tanto as amostras de vírus da Zika obtidas de pacientes no Brasil quanto àquelas obtidas de pacientes no Chile são geneticamente relacionados à estirpe asiática encontrada na Polinésia Francesa. Este fato pode ser indicativo de uma terceira rota para a entrada do vírus em nosso país já que no mês de fevereiro de 2014 foi confirmada a transmissão autóctone do vírus da Zika no Chile. Na Copa de 2014, três meses depois desta confirmação, contamos com a presença de inúmeros chilenos em nosso território. Neste contexto, o vírus teria sido transportado das ilhas Sul do Pacífico à Ilha de Páscoa no litoral do Chile e de lá até o Brasil.

Já em maio de 2015 era lançado um alerta epidemiológico pela Organização Pan Americana de Saúde conclamando os países da América com presença confirmada do mosquitos do gênero Aedes a criarem as condições técnicas necessárias para detectarem e confirmarem os casos suspeitos de infecção pelo vírus da Zika, a proporcionarem o atendimento médico de suporte aos pacientes e a implantarem as estratégias de comunicação ao público das medidas necessárias para redução da densidade do mosquito vetor nas comunidades (http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11599&Itemid=41691&lang=en ).

Este alerta da foi decorrente do fato de vários pacientes terem sido atendidos com sintomas semelhantes ao da dengue na cidade de Natal, Rio Grande do Norte, no início de 2015. Os mesmos apresentavam edema nas extremidades dos membros superiores e inferiores, febre moderada, exantema maculopapular (manchas vermelhas planas pelo corpo), com prurido (coceira), dor de cabeça, dor retro orbital (dor atrás dos olhos), conjuntivite não purulenta, vertigem, dores musculares e sintomas gastrointestinais. O RNA do vírus da Zika foi encontrado no soro de vários destes pacientes, sendo este o primeiro relato de transmissão autóctone do vírus da Zika no Brasil (ZANLUCA et al., 2015).

Fonte: ZANLUCA et al., 2015
Fonte: ZANLUCA et al., 2015

O Brasil enfrenta há vários anos uma epidemia de dengue e, mais recentemente, da febre de Chikungunya, sendo estas duas viroses transmitidas por mosquitos do gênero Aedes que agora estão transmitindo o vírus da Zika. Segundo dados do próprio Ministério da Saúde, publicados no Boletim epidemiológico em janeiro de 2017 foram registrados 583.221 casos prováveis de dengue em 2014. Em 2015 foram registrados 1.677.013 até a semana epidemiológica de número 52, quase o triplo do ano anterior. Em 2016 a situação continuou grave, sendo registrados 1.496.282 casos prováveis de dengue no país até o dia 24/12/2016 com uma incidência calculada em 731,9 casos/100 mil habitantes. O estado de Minas Gerais apresentou a maior incidência desta doença, ocorrendo uma epidemia com casos graves e óbitos no município de Juiz de Fora, Zona da Mata, onde residimos.

Em 2016 foram também notificados 265.554 casos prováveis de febre de chikungunya no país com uma taxa de incidência de 129,9 casos/100 mil habitantes. Destes, 146.914 (55,3 %) foram confirmados com uma maior concentração de casos nos estados do Nordeste. Foram também confirmados 159 óbitos por febre de chikungunya, quase dez vezes mais que em 2015 quando 18 óbitos foram notificados no país.

Acreditamos que os dados epidemiológicos apresentados acima para a dengue e a febre de chikungunya demonstram de forma inquestionável que o controle do mosquito vetor, que pode também transmitir o vírus da Zika, não tem sido eficaz. As campanhas educativas visando à conscientização e à participação ativa da comunidade no controle do vetor têm apresentado eficácia questionável.

Somente a partir de 18 de fevereiro de 2016 é que tornou-se obrigatória a notificação dos casos suspeitos de Zika em todo o país. A medida foi instituída pela Portaria 204, de 17 de fevereiro de 2016. A notificação deve ser feita em 24 horas nos casos de gestantes com suspeita de infecção pelo vírus ou de óbito suspeito. Esta medida deverá possibilitar uma melhor avaliação da dispersão do vírus nos estados brasileiros e da prevalência da virose na população. Uma grande porcentagem dos casos permanecem ainda não notificados.

Em 2016 foram registrados 214.193 casos prováveis de febre pelo vírus Zika no Brasil até a semana epidemiológica 50, com 128.266 (59,9%) destes casos confirmados. As maiores taxas de incidência da doença foram encontradas nos estados de Mato Grosso, Rio de Janeiro e Bahia. Foram também confirmados laboratorialmente 6 óbitos de pacientes infectados pelo vírus da Zika: 4 no Rio de Janeiro e 2 no Espírito Santo. O vírus da Zika circula hoje em todos os estados brasileiros

Sugerimos que o leitor visite o site do Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde, pois os dados se alteram a cada semana epidemiológica (http://www.combateaedes.saude.gov.br/pt/situacao-epidemiologica ) e apesar de nosso esforço para manter esta revisão atualizada podemos nos atrasar em alguns momentos devido a outras demandas profissionais.

O Brasil foi o primeiro país do mundo a confirmar laboratorialmente e a relatar casos de óbitos de indivíduos infectados pelo vírus da Zika. Os pacientes foram um neonato, um indivíduo do sexo masculino em corticoterapia devido à presença da doença autoimune Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e uma adolescente de 16 anos. Isto gerou a hipótese de que a estirpe de vírus da Zika circulante no Brasil tenha provavelmente sofrido algum tipo de variação genética que contribuiu para o aumento de sua patogenicidade em humanos, visto que a microcefalia também era raramente relatada nos países que já enfrentaram epidemias por este vírus. As mutações na proteína E presente no envelope de vários vírus que pertencem à mesma família do vírus da Zika (família Flaviviridae) têm sido associadas ao aumento de sua capacidade de gerar doenças graves em humanos, inclusive as que afetam o sistema nervoso central (SIPS, WILSCHUT e SMIT, 2012).

Em outubro de 2015 começaram a surgir no Brasil dados indicativos de provável transmissão vertical (da mãe para o feto) do vírus da Zika. O vírus foi encontrado em amostras coletadas de um neonato no estado do Ceará que faleceu poucos minutos após o nascimento e que apresentava alterações neurológicas como microcefalia e também anasarca (inchaço). O aumento do volume do líquido amniótico (polidrâmnio) também foi relatado neste caso, fato que pode ser indicativo de problemas neurológicos no feto que interferiram com sua capacidade de deglutição do líquido amniótico fazendo com que o volume de líquido amniótico aumentasse ao longo da gestação. O Ministério da Saúde publicou um informe inicial sobre os casos de microcefalia no volume 46, número 34 de 2015.

Por esta razão, uma das grandes preocupações da população brasileira é com a infecção pelo Zika na gestação, pois a infecção das mulheres em período gestacional pode resultar em má formação fetal ou em alterações após o nascimento. Foram registrados 16.923 casos prováveis de infecção pelo Zika em gestantes em 2016, sendo 10.820 destes casos confirmados por critério clínico-epidemiológico ou laboratorial. Não se conhece ainda todos os danos que podem ser causados por este vírus aos fetos e aos filhos nascidos de mulheres que foram expostas ao vírus da Zika durante a gestação. Por esta razão, em novembro de 2016, o Ministério da Saúde determinou que as gestantes atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) tenham acesso a uma ultrassonografia no primeiro trimestre e a uma segunda ultrassonografia obstétrica em torno da 30ª semana gestacional para detecção de prováveis alterações fetais e que os filhos de mães expostas ao Zika tenham o seu desenvolvimento acompanhado até o terceiro ano de vida.

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Autora: Professora Lucia Cangussu

prof

Meu nome é Lucia Regina Cangussu da Silva, mineira quase baiana, bióloga, amante da vida, da família, dos amigos, da natureza e da ciência. Sempre adorei estudar e ensinar. Faço isso desde que me entendo por gente! Faço parte do grande grupo dos “nerds”! Já na graduação na UFMG me apaixonei pelo mundo microbiano logo na primeira aula com as Professoras Betinha e Patrícia. Foi realmente um amor à primeira vista e fico sempre me perguntando o motivo, já que os microrganismos nem sempre são tão bons, bonitos e gostosos como se esperaria! Talvez seja porque, como a maioria dos microrganismos, posso quase ser medida em micrômetros. Este mundo invisível sempre me fascinou e não canso de estudá-lo. Tornei-me o que o meu caro professor Humberto Carvalho condenava... estudante profissional! Lamento, Mestre!