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Febre amarela: o que você precisa saber?

INTRODUÇÃO

A febre amarela é uma virose transmitida pela picada de mosquitos, sendo por este motivo classificada como uma arbovirose, assim como a dengue, a febre do Zika e a Chikungunya! A febre amarela NÃO é transmitida por macacos, vamos deixar isto bem claro logo de início.

O surto atual de febre amarela  está deixando uma grande parte da população brasileira em alerta. Acreditamos que parte desta ansiedade se deve à falta de confiança da população de que o governo será capaz de prover as doses de vacinas necessárias para evitar a dispersão da doença para as grandes áreas urbanas, um risco já anunciado por diversos pesquisadores há algum tempo e que está caminhando para se tornar uma realidade a cada dia.

Já em 2009, o pesquisador Ricardo Lourenço, chefe do laboratório de Transmissores de Hematozoários do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz) esclarecia no site da Fiocruz que todos os anos ocorrem casos de febre amarela no país, mas que as epidemias acontecem em intervalos de cada seis ou nove anos. Acertou na mosca! Segundo Lourenço, “A epidemia parte de um ponto de dispersão, geralmente na Amazônia ou em matas de galeria (ao longo de rios) do Centro-Oeste. A partir deste ponto, o vírus começa a se espalhar, promovendo uma expansão da área endêmica e causando epidemias em áreas com baixa cobertura vacinal”.

O nosso intuito neste artigo, dentro do cenário atual da febre amarela no Brasil, é o de lhe fornecer informações básicas sobre esta virose.

CONHECENDO O VÍRUS DA FEBRE AMARELA (YFV)

Vamos começar pelo vírus porque ele é o causador da febre amarela. O vírus da febre amarela pertence à família Flaviviridae, a mesma à qual pertencem o vírus da dengue e o vírus da Zika que circulam atualmente em nosso país causando graves problemas de saúde. Parece perseguição ou é castigo divino? Sei lá. Já estou achando que é implicância destes flavivírus! Tem virologista por aí querendo entrar de férias e os flavivírus não deixam. Olha a que ponto chegamos!

Os flavivírus resolveram que não vão perder espaço na mídia ou nas redes sociais e que ninguém vai ser capaz de deixá-los em segundo plano. Sabe aquele ditado que diz assim: “Se correr o bicho pega, se ficar o bicho come”? A coisa tá preta, meu amigo. Não importa para qual lado você olhe. Só nos resta, então, colorir esta negra realidade. Que tal começar com um desenho colorido ilustrativo da estrutura de um flavivírus, só para tentar melhorar o ânimo?

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Não se iluda com a beleza do vírus da febre amarela porque ele não está aqui para brincadeiras. A estrutura básica das partículas dos flavivírus é sempre bem parecida e este é um dos motivos para estarem agrupados em uma só família. No nosso caso, nem sempre é assim, não é mesmo?

As partículas destes vírus possuem um revestimento que é “roubado” das células infectadas e que é denominado de envelope viral. Este revestimento é rico em lipídios e apresenta adicionalmente proteínas M e glicoproteínas E. Esta última é muito estudada porque é contra ela que o nosso sistema imunológico elaborará anticorpos específicos que neutralizarão (se ligarão) às partículas virais impedindo que as mesmas infectem nossas células. Como a glicoproteína E do envelope viral é variável, nós precisamos de vacinas específicas contra cada tipo de flavivírus, até mesmo quando eles possuem o mesmo “nome” como é o caso dos quatro vírus da dengue.

No interior do envelope, encontramos o código genético viral, neste caso um RNA (ácido desoxirribonucleico), protegido por proteínas que formam o capsídio viral. Estes dois componentes juntos formam o que se denomina nucleocapsídio (o capsídio que é o revestimento proteico + o RNA viral). Basicamente, esta é a “cara do bandido”.

ENTENDA COMO O VÍRUS É TRANSMITIDO

O vírus da febre amarela (YFV) é transmitido pela picada de mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes no ambiente silvestre e Aedes no ambiente urbano. Isto mesmo, meu amigo, aquele velho Aedes que a gente não cansa de implorar para que todos tirem dez minutos por semana para eliminar seus criadouros do fundo do quintal, das calhas, vasos de plantas, ralos e etc.

Apesar da prioridade neste momento ser vacinar o mairor número de pessoas, não podemos nos esquecer que o Aedes transmite uma série de viroses e que temos que combater a inércia. Não podemos nos descuidar do controle dos mosquitos vetores em áreas urbanas. Vamos remover o resíduos sólidos das nossas casas, das nossas ruas e de nossos bairros para que sejam coletados e tenham um destino adequado. Reciclar é preciso! E ainda pode dar uma graninha, em tempos de crise financeira! Pense nisso! Seu “lixo” pode valer mais do que você imagina e você ainda contribui para que o planeta seja mais sustentável!

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A transmissão por vetores artrópodes foi proposta em 1848, mas a comprovação só foi feita pelo médico militar americano Walter Reed, em Cuba, em 1901. Em 1927, o vírus foi isolado a partir do sangue humano inoculado em macacos Rhesus.

Quando estes mosquitos se alimentam do sangue de um primata, seja este primata um humano ou um macaco, por exemplo, que estejam na fase virêmica (com 1 a 4 dias do início dos sintomas e com partículas virais circulando no sangue), os mosquitos adquirem as partículas virais e estas serão replicadas em várias células do corpo do inseto.

A fase virêmica (ou simplesmente viremia) corresponde ao período que vai desde 24 a 48 horas antes do estabelecimento do quadro febril até aproximadamente o quinto dia após o aparecimento dos sintomas. Este período se caracteriza pela presença de um elevado número de partículas virais circulantes no sangue do indivíduo ou do animal infectado. Hoje, o grande desafio é evitar que tenhamos muitos indivíduos infectados nos centros urbanos servindo de reservatório do vírus da febre amarela para os mosquitos do gênero Aedes que se adaptaram ao ambiente urbano. Repare que o foco é nos seres humanos e não nos macacos!

Os vírus replicados no corpo do mosquito vetor serão transmitidos para um outro primata, humano ou não humano, no ato da picada pelas fêmeas. As partículas virais serão transferidas para o tecido subcutâneo juntamente com a saliva do mosquito. Portanto, se você meu caro primata, vive em regiões com circulação viral, considere-se um alvo em potencial! A vacinação é essencial e a melhor medida de prevenção! Corra já e garanta sua proteção!

Em um estudo conduzido no Rio Grande do Sul, foi observada uma maior atividade de mosquitos do gênero Haemagogus na primavera e no outono, no horário de 12:00 às 17:00 horas e daqueles que pertenciam ao gênero Sabethes durante todo o ano. As fêmeas de Haemagogus sugaram mais sangue humano, enquanto que as de Sabethes preferiram sugar sangue bovino.  Isto comprova que os mosquitos Haemagogus são os principais vetores deste vírus para a população do sul.

SINAIS E SINTOMAS DA FEBRE AMARELA

Após a inoculação na pele, as partículas virais se espalham pela linfa e pelo sangue atingindo órgãos importantes como o fígado, os rins, a medula óssea, o pâncreas, o baço, os linfonodos e até o sistema nervoso central.

O período de incubação da febre amarela é de 3 a 6 dias. Com o início da resposta imunológica, observa-se o surgimento do quadro febril, dores de cabeça, náuseas, vômitos, dores musculares e fadiga. Cerca de 10 a 15% dos pacientes evoluem para casos mais graves da doença, logo depois de aparentarem uma melhora dos sintomas iniciais. Dentre os que agravam, cerca de 40 a 60%  morrem em 7 a 10 dias, independente do que os médicos tentem fazer. A febre amarela é uma doença muito grave!

A virose afeta múltiplos sistemas do corpo do homem e dos outros animais. A sintomatologia será variável dependendo de quais órgãos são mais afetados pela infecção. Em pacientes graves, a infecção resulta em intensa morte (apoptose) de células no fígado. As alterações hepáticas explicam, por exemplo, a icterícia ou “amarelão” que deu o nome à febre .

A febre amarela mata! As lesões resultantes da agressão viral juntamente com as respostas imunes do hospedeiro podem levar a quadros graves e irreversíveis. A maioria dos pacientes que agravam morrem por insuficiência renal e hepática, encefalite ou por hemorragia alveolar. Em suma, esta é uma virose muito perigosa e para a qual não existe tratamento específico. O paciente recebe tratamento de suporte. A vacinação é a medida de prevenção mais eficaz contra a febre amarela, mas não podemos nos esquecer de atuar no controle dos mosquitos vetores em nosso ambiente.

DEFINIÇÃO DE CASO

A OMS propõe as seguintes definições:

  • Caso suspeito de febre amarela: o indivíduo que apresenta quadro febril agudo, seguido de icterícia (amarelecimento, daí o nome de febre amarela) em até 14 dias após o início da sintomatologia.
  • Caso provável de febre amarela: um caso suspeito no qual se identifique UMA das seguintes situações:
    1. Detecção de anticorpos do tipo IgM contra o vírus na ausência de vacinação nos últimos 30 dias.
    2. Exame histopatológico positivo do fígado após o óbito.
    3. Vínculo epidemiológico com caso confirmado ou epidemia.
  • Caso confirmado de febre amarela: são propostas duas definições.
    1. Um caso provável no qual não haja relato de vacinação nos últimos 30 dias e que apresente UM dos seguintes critérios adicionais:
      1. Detecção de anticorpos tipo IgM específicos contra o vírus da febre amarela.
      2. Detecção de um aumento de 4 vezes no título de IgM e/ou IgG entre amostras da fase aguda e da fase convalescente do paciente.
      3. Detecção de anticorpos neutralizantes específicos contra o vírus da febre amarela.
    2. Um caso provável com ausência de vacinação contra a febre amarela nos 14 dias que antecederam o aparecimento da sintomatologia com UM dos critérios adicionais:
      1. Detecção do genoma viral no sangue ou em outros órgãos pela técnica de PCR.
      2. Detecção de antígeno viral no sangue, fígado ou outros órgãos por ensaios imunológicos.
      3. Isolamento do vírus em laboratório.

Um dos entraves ao uso destas definições de caso sugerida pela OMS é que em vários países do mundo, inclusive no Brasil, ocorre a circulação simultânea de vários flavivírus e os exames sorológicos baseados na detecção de anticorpos são pouco confiáveis pela possibilidade de reação cruzada. E o que isto significa? Significa que um indivíduo pode estar com uma outra infecção por flavivírus e não com a febre amarela. Bons médicos saberão diferenciar o que está de fato ocorrendo com seu paciente baseado em outros exames, tanto laboratoriais quanto de imagem. e nos sinais e sintomas presentes.

NÚMERO DE CASOS DA FEBRE AMARELA NO BRASIL

A febre amarela é uma doença endêmica em vários países, sendo relatados milhares de casos por ano. A maioria destes casos se concentram na África subsaariana. Nos locais onde a febre amarela é endêmica, os indivíduos que não sucumbem à doença vão se tornando imunes ao vírus e a população em maior risco de morte passa a ser a de crianças não vacinadas.

O mundo tem assistido a um aumento progressivo do número de casos de febre amarela nas últimas décadas devido à redução do número de indivíduos imunes por carência de vacinação adequada, desmatamento, urbanização, deslocamento populacional e alterações climáticas.

O controle dos mosquitos vetores no ambiente silvestre é impraticável. O controle nos ambientes urbanos tem se mostrado pouco eficaz contando com baixo empenho da maioria da população que prefere delegar a tarefa ao poder público.

O controle dos surtos e de epidemias de febre amarela depende da rápida notificação e confirmação dos casos, associadas a campanhas emergenciais de vacinação. Estima-se que o número real de casos seja de 10 a 250 vezes mais elevado do que o notificado. Dá até medo de checar os dados no Brasil. Respire fundo e encare mais essa péssima notícia!

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Este sub-tópico foi copiado na íntegra da página do Ministério da Saúde. Para se manter atualizado quanto aos dados epidemiológicos brasileiros visite o site do Ministério da Saúde onde você também encontrará várias informações, vídeos e entrevistas sobre esta doença:

Nas duas últimas décadas, foram registradas transmissões de FA além dos limites da área considerada endêmica (região amazônica). Casos humanos e/ou epizootias em PNH ocorridos na Bahia, em Minas Gerais, em São Paulo, no Paraná e no Rio Grande do Sul representaram a maioria dos registros de FA no período, caracterizando uma expansão recorrente da área de circulação viral nos sentidos leste e sul do País, que afetou áreas consideradas “indenes” até então, onde o vírus não era registrado há décadas.

Processos de reemergência do vírus da FA produziram importante impacto na saúde pública, representado pelos mais extensos surtos em humanos e epizootias em PNH pela doença das últimas décadas, sendo que os mais recentes ocorreram entre 1998 e 2003 [do Norte (PA;1998/1999) ao Sudeste (MG; 2002/2003) e Sul (RS; 2002/2003)], e entre 2007 e 2009 [do Norte/Centro-Oeste (2007/2008) ao Sudeste (SP; 2008/2009) e Sul (PR, RS; 2008/2009)].

 A observação de um padrão sazonal de ocorrência de casos humanos a partir da análise da série histórica deu suporte à adoção da estratégia de vigilância baseada na sazonalidade. Assim, o período anual de monitoramento da FA inicia em julho e encerra em junho do ano seguinte, de modo que os processos de transmissão que irrompem durante os períodos sazonais (dezembro a maio) possam ser analisados à luz das especificidades de cada evento (Figura 1).

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Figura 1. Série histórica do número de casos humanos confirmados para FA e a letalidade, segundo o ano de início dos sintomas, Brasil, de 1980 a junho de 2017.

Mais recentemente, no período de monitoramento 2014/2015, a reemergência do vírus da FA foi registrada além dos limites da área considerada endêmica (região amazônica), manifestando-se por epizootias em PNH confirmadas por critério laboratorial (TO; julho/2014). Novos registros de epizootias e casos humanos isolados na região Centro-Oeste (GO, MG, SP) demonstraram o avanço da área de circulação do vírus, novamente percorrendo os caminhos de dispersão nos sentidos sul e leste do país, aproximando-se de grandes regiões metropolitanas densamente povoadas, com populações não vacinadas e infestadas por Aedes aegypti. É importante ressaltar contudo, que toda esta expansão da circulação do vírus está associada à ocorrência do ciclo silvestre da doença, não havendo nenhum indício da sua urbanização.

No período 2016/2017, foi registrado um dos eventos mais expressivos da história da FA no Brasil. A dispersão do vírus alcançou a costa leste brasileira, na região do bioma Mata Atlântica, que abriga uma ampla diversidade de primatas não humanos e de potenciais vetores silvestres e onde o vírus não era registrado há décadas. De acordo com o Boletim Epidemiológico n°28/2017, no período de monitoramento julho/2016 a junho/2017, foram confirmados 777 casos humanos e 261 óbitos, além de 1412 epizootias confirmadas em PNH (Figura 2).

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Figura 2. Municípios com registro de casos humanos (a.) e epizootias de primatas não humanos (b), de acordo com a classificação, e; áreas afetadas e de vacinação, Brasil, 2016/2017.

Em 2017, após a redução da incidência da doença no inverno, a retomada da transmissão do vírus tem sido observada em áreas/regiões afetadas durante o final do último surto (2016/2017), indicando o potencial para dispersar para outras áreas sem histórico de circulação do vírus e com populações de mosquitos silvestres e PNH. Nesse sentido, a Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS/MS iniciou em novembro/2017 o monitoramento sazonal da Febre Amarela, no qual vem publicando boletins semanais com a atualização dos casos humanos e epizootias em PNH notificados no País.

CONHEÇA O PAPEL DA VACINAÇÃO

Em dezembro de 2015, a febre amarela foi reportada em Luanda, Angola, no continente africano. Para controlar a epidemia, a OMS enviou 20 milhões de doses da vacina e a meta, em outubro de 2016, era a de vacinar ainda mais 2 milhões de pessoas que continuavam em áreas de risco.

Uma segunda epidemia ocorreu em 2016 na República Democrática do Congo, África, e foi controlada quando a cobertura vacinal chegou aos 98,2% nas regiões afetadas com o envio de 9,4 milhões de doses da vacina. Até o momento, nenhum novo caso foi notificado à OMS após as campanhas de vacinação comprovando que esta é a medida mais eficaz no controle das epidemias de febre amarela.

Cerca de 99% dos indivíduos vacinados desenvolvem imunidade duradoura ao vírus dentro de 30 dias. O custo estimado por dose é de apenas US$ 0,82 (oitenta e dois centavos de dólar). Isto corresponde a aproximadamente R$3,00/dose. Como você se sente ao saber disso? Dá para deixar pessoas sem cobertura vacinal por um precinho destes? É óbvio que o custo é variável em diferentes países e com diferentes tecnologias. Eu realmente não sei precisar qual é o custo de produção de uma dose desta vacina no Brasil, mas não deve ser muito diferente. O Brasil enviou doses da vacina para auxiliar no combate à doença no continente africano.

APRENDA AS RECOMENDAÇÕES PARA A VACINAÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a vacinação em duas circunstâncias:

  • Para evitar a importação da doença para outros países.
  • Para evitar a exposição de um indivíduo ao vírus.

No primeiro caso, o país exigirá dos turistas a comprovação da vacinação contra a febre amarela para ter acesso ao seu território. Contudo, é importante ressaltar que o fato de um dado país não exigir a comprovação da vacinação não significa que o mesmo está livre da doença! Os países que exigem a comprovação da vacinação geralmente possuem os mosquitos vetores e os hospedeiros no ambiente silvestre e a doença poderia se espalhar do ambiente silvestre para a população humana se o vírus fosse introduzido. Isto pode ocorrer quando o turista é originário de um país onde a doença é endêmica e o mesmo se encontra infectado pelo vírus e entra em um país que não exige a comprovação da vacinação.

No segundo caso, a vacinação é imperativa quando um indivíduo não imune se desloca para países ou regiões do seu país onde o vírus está presente em primatas, humanos ou não humanos, e os mosquitos vetores estão potencialmente infectados. Este é o caso do Brasil no momento. A OMS recomenda a vacinação contra a febre amarela para todos os viajantes acima de 9 meses de idade em áreas com evidências de transmissão periódica ou persistente do vírus da febre amarela.

Em 17 de maio de 2013, a OMS divulgou na mídia que a segunda dose da vacina, geralmente aplicada dez anos após a primeira dose, não era necessária. Segundo os especialistas em imunização da organização, este reforço vacinal seria desnecessário visto que encontraram evidências científicas de que uma única dose seria suficiente para gerar uma imunidade duradoura por toda a vida contra a febre amarela. Os mesmos sugeriram que seria importante que os países revisassem suas recomendações para esta vacinação. Não sou eu quem está dizendo, viu? É a OMS! Eu, por exemplo, fui vacinada duas vezes: uma em Lavras no sul de Minas e outra em Juiz de Fora.

Inicialmente, o Ministério da Saúde do Brasil optou por continuar recomendando a vacinação em duas doses. A justificativa, segundo ouvi em uma entrevista do próprio Ministério, era de “garantir a imunização”. A imunização de rotina em duas doses era recomendada em 19 estados brasileiros.  Na época o Ministério da Saúde afirmava não haver necessidade de corrida aos postos de saúde, pois “7,5 milhões de doses extras seriam enviadas para cinco estados: Minas Gerais (3,5 milhões), Espírito Santo (1,7 milhão), Bahia (900 mil), Rio de Janeiro (700 mil) e São Paulo (700 mil). Este quantitativo seria um adicional às doses de rotina do Calendário Nacional de Vacinação, enviadas mensalmente aos estados, que totalizavam 650 mil no mês de janeiro de 2017”.

E o que vimos agora? Filas imensas com milhares de pessoas que ainda não haviam sido vacinadas em grandes centros urbanos onde nós jamais poderíamos imaginar que a febre amarela chegaria.

As recomendações para vacinação foram alteradas ao longo do surto justamente por isso: não teríamos doses de vacinas suficientes para vacinar todos os indivíduos nas áreas de risco. Então, o jeito foi compartilhar o pão, ou melhor, a dose da vacina. A única coisa que me incomoda nisso é que o Brasil exporta esta vacina para outros países e nós brasileiros ficamos submetidos a esta situação.

O uso da dose fracionada (o que antes era uma dose hoje serve para vacinar quatro a cinco pessoas) possibilitou o controle de surtos em países africanos e aí decidiram que isto deveria ser feito no Brasil para que possamos atingir uma maior cobertura vacinal. Quem não tem cão, caça com gatos?

CONHEÇA OS RISCOS DA VACINAÇÃO

Muito tem sido questionado sobre a segurança da vacina que é feita com “vírus vivo atenuado”. Esta vacinada é utilizada desde 1937 e é altamente imunogênica (ativadora das respostas imunológicas contra o vírus da febre amarela), sendo considerada bastante segura.

Os relatos de efeitos adversos à vacinação são estimados em 0,4 a 0,8 por 100.000 indivíduos imunizados e estão geralmente relacionados (a) ao tropismo do vírus da febre amarela para algumas vísceras resultando em alterações hepáticas, renais e do sistema nervoso central ou (b) a reações alérgicas aos componentes da vacina.

Três tipos de efeitos adversos da vacina contra a febre amarela são mais frequentes:

  1. Reações de hipersensibilidade/ choque anafilático
  2. Complicações neurológicas
  3. Doença viscerotrópica

O risco é maior em pessoas com mais de 60 anos, em indivíduos com imunodeficiências de origem genética ou decorrentes de infecções pelo HIV, por exemplo, e em pessoas com desordens tímicas. A vacinação está, portanto, contra indicada para estes indivíduos e também para crianças com menos de 9 meses de idade, exceto em momentos de epidemia em que pode ser decidido vacinar as crianças de 6 a 9 meses. O mesmo é válido para as gestantes.

Se você está incluído em um destes grupos acima, recomendamos que consulte o seu médico para que o mesmo, conhecendo sua condição de saúde, possa decidir se você deve ou não passar pelo processo de imunização.

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Autora: Professora Lucia Cangussu

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Meu nome é Lucia Regina Cangussu da Silva, mineira quase baiana, bióloga, amante da vida, da família, dos amigos, da natureza e da ciência. Sempre adorei estudar e ensinar. Faço isso desde que me entendo por gente! Faço parte do grande grupo dos “nerds”! Já na graduação na UFMG me apaixonei pelo mundo microbiano logo na primeira aula com as Professoras Betinha e Patrícia. Foi realmente um amor à primeira vista e fico sempre me perguntando o motivo, já que os microrganismos nem sempre são tão bons, bonitos e gostosos como se esperaria! Talvez seja porque, como a maioria dos microrganismos, posso quase ser medida em micrômetros. Este mundo invisível sempre me fascinou e não canso de estudá-lo. Tornei-me o que o meu caro professor Humberto Carvalho condenava... estudante profissional! Lamento, Mestre!