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Febre amarela: o que você precisa saber?

INTRODUÇÃO

A febre amarela, mais uma virose transmitida pela picada de um mosquito, está deixando uma grande parte da população brasileira em alerta. Acreditamos que, diante do caos atual da política e da economia brasileiras, parte desta ansiedade se deve à falta de confiança de que o governo será capaz de prover as doses de vacinas necessárias para evitar a dispersão da doença para as grandes áreas urbanas, um risco já anunciado por diversos pesquisadores há algum tempo.

Já em 2009, o pesquisador Ricardo Lourenço, chefe do laboratório de Transmissores de Hematozoários do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz) esclarecia no site da Fiocruz que todos os anos ocorrem casos de febre amarela no país, mas que as epidemias acontecem em intervalos de cada seis ou nove anos. Acertou na mosca! Segundo Lourenço, “A epidemia parte de um ponto de dispersão, geralmente na Amazônia ou em matas de galeria (ao longo de rios) do Centro-Oeste. A partir deste ponto, o vírus começa a se espalhar, promovendo uma expansão da área endêmica e causando epidemias em áreas com baixa cobertura vacinal”.

O nosso intuito neste artigo, dentro do cenário atual da febre amarela no Brasil, é o de lhe fornecer informações básicas sobre esta virose.

CONHECENDO O VÍRUS DA FEBRE AMARELA (YFV)

Vamos começar pelo vírus porque afinal de contas ele é o agente causal da doença. O vírus da febre amarela pertence à família Flaviviridae, a mesma à qual pertencem o vírus da dengue e o vírus da Zika que circulam atualmente em nosso país causando graves problemas de saúde. Parece perseguição ou é castigo divino? Sei lá. Já estou achando que é implicância destes flavivírus! Tem virologista por aí querendo entrar de férias e os flavivírus não deixam. Olha a que ponto chegamos!

Os flavivírus resolveram que não vão perder espaço na mídia ou nas redes sociais e que ninguém vai ser capaz de deixá-los em segundo plano. Sabe aquele ditado que diz assim: “Se correr o bicho pega, se ficar o bicho come”? A coisa tá preta, meu amigo e não importa para qual lado você olhe. Só nos resta, então, colorir esta negra realidade. Que tal começar com um desenho colorido ilustrativo da estrutura de um flavivírus, só para tentar melhorar o ânimo?

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Não se iluda com a beleza do vírus da febre amarela porque ele não está aqui para brincadeiras. A estrutura básica das partículas dos flavivírus é sempre bem parecida e este é um dos motivos para estarem agrupados em uma só família. No nosso caso, nem sempre é assim, não é mesmo?

As partículas destes vírus possuem um revestimento que é “roubado” das células infectadas e que é denominado de envelope viral. Este revestimento é rico em lipídios e apresenta adicionalmente proteínas M e glicoproteínas E. Esta última é muito estudada porque é contra ela que o nosso sistema imunológico elaborará anticorpos específicos que neutralizarão (se ligarão) às partículas virais impedindo que as mesmas infectem nossas células. Como a glicoproteína E do envelope viral é variável, nós precisamos de vacinas específicas contra cada tipo de flavivírus, até mesmo quando eles possuem o mesmo “nome” como é o caso dos quatro vírus da dengue.

No interior do envelope, encontramos o código genético viral, neste caso um RNA (ácido desoxirribonucleico), protegido por proteínas virais (capsídeo) formando o que se denomina nucleocapsídeo (o capsídeo que é o revestimento proteico + o RNA viral). Basicamente, esta é a “cara do bandido”.

ENTENDA COMO O VÍRUS É TRANSMITIDO

O vírus da febre amarela (YFV) é transmitido pela picada de mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes no ambiente silvestre e Aedes no ambiente urbano. Isto mesmo, meu amigo, aquele velho Aedes que a gente não cansa de implorar a todos para eliminar os focos do fundo do quintal.

Eu acho muito interessante ver todo mundo correndo e formando filas para obter uma dose de vacina. Porque ninguém está se alvoroçando para combater o mosquito? Que inércia é essa, minha gente? O que a gente precisa ver agora é o povo fazendo pilhas de lixo para serem removidas das residências para uma coleta e destinos adequados. Reciclar é preciso! E ainda pode dar uma graninha, em tempos de crise financeira! Pense nisso! Seu “lixo” pode valer mais do que você imagina e você ainda contribui para que o planeta seja mais sustentável!

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A transmissão por vetores artrópodes foi proposta em 1848, mas a comprovação só foi feita pelo médico militar americano Walter Reed, em Cuba, em 1901. Em 1927, o vírus foi isolado a partir do sangue humano inoculado em macacos Rhesus.

Quando estes mosquitos se alimentam do sangue de um primata infectado, seja ele humano ou não humano, que esteja na fase virêmica (com partículas virais circulando no organismo) adquirem as partículas virais e estas serão replicadas em várias células de seu corpo.

A fase virêmica corresponde ao período que se estende desde 24-48 horas antes do estabelecimento do quadro febril até aproximadamente o quinto dia após o aparecimento dos sintomas e se caracteriza por um elevado número de partículas virais circulantes no sangue do animal infectado. Fica bem claro que enquanto persistem pessoas ou animais infectados em áreas próximas a populações humanas com a presença do mosquito vetor, o controle da transmissão é um grande desafio.

Quero crer que você não mataria uma pessoa infectada pelo vírus da febre amarela. Então, explica para mim porque algumas pessoas decidiram eliminar os primatas que vivem ao redor dos locais onde agora habitam e que são vítimas deste mesmo agente infeccioso? Insensato coração! Certamente que este não deve ser um método empregado no controle desta doença.

Os vírus que foram replicados no corpo do mosquito vetor serão transmitidos para um novo primata, humano ou não humano, no ato da picada pelas fêmeas. As partículas virais serão transferidas para o tecido subcutâneo juntamente com a saliva do mosquito. Portanto, se você é um primata e vive em regiões geográficas com circulação viral e com os mosquitos vetores infectados, você é um alvo em potencial! A vacinação nestes casos é essencial e a melhor medida de prevenção.

Em um estudo conduzido no Rio Grande do Sul, foi observada uma maior atividade de mosquitos do gênero Haemagogus na primavera e no outono, no horário de 12:00 às 17:00 horas e daqueles que pertenciam ao gênero Sabethes durante todo o ano. As fêmeas de Haemagogus sugaram mais sangue humano, enquanto que as de Sabethes preferiram sugar sangue bovino.  Isto comprova que os mosquitos Haemagogus são os principais vetores deste vírus.

SINAIS E SINTOMAS DA FEBRE AMARELA

Após a inoculação na pele, as partículas virais se espalham pela linfa e pelo sangue atingindo órgãos importantes como o fígado, os rins, a medula óssea, o pâncreas, o baço, os linfonodos e até o sistema nervoso central.

O período de incubação é de 3 a 6 dias. Com o início da resposta imunológica, observa-se o surgimento do quadro febril, dores de cabeça, náuseas, vômitos, dores musculares e fadiga. Cerca de 10 a 15% dos pacientes evoluem para casos mais graves da doença 24 horas após se recuperarem dos sintomas iniciais. Dentre os que agravam, cerca de 20 a 50%  morrem em 7 a 10 dias.

A virose afeta múltiplos sistemas do corpo do animal e a sintomatologia será variável dependendo do órgão mais afetado pela infecção. Em geral, a infecção resultará em intensa morte (apoptose) de células no fígado o que explica a icterícia (“amarelão”) dos pacientes que evoluem para esta fase da doença. Este é um dos motivos pelos quais a febre amarela pode ser confundida com as hepatites.

As lesões resultantes da presença viral e das respostas imunes do hospedeiro podem levar a quadros graves e irreversíveis. A maioria dos pacientes que agravam morrem por insuficiência renal e hepática, encefalite ou por hemorragia. Em suma, esta é uma virose muito perigosa e para a qual não existe tratamento específico. O paciente recebe tratamento de suporte. A vacinação é a medida de prevenção mais eficaz, não podendo nos esquecer de nosso papel no controle dos mosquitos vetores em nosso ambiente.

DEFINIÇÃO DE CASO

A OMS propõe as seguintes definições:

  • Caso suspeito de febre amarela: o indivíduo que apresenta quadro febril agudo, seguido de icterícia (amarelecimento, daí o nome de febre amarela) em até 14 dias após o início da sintomatologia.
  • Caso provável de febre amarela: um caso suspeito no qual se identifique UMA das seguintes situações:
    1. Detecção de anticorpos do tipo IgM contra o vírus na ausência de vacinação nos últimos 30 dias.
    2. Exame histopatológico positivo do fígado após o óbito.
    3. Vínculo epidemiológico com caso confirmado ou epidemia.
  • Caso confirmado de febre amarela: são propostas duas definições.
    1. Um caso provável no qual não haja relato de vacinação nos últimos 30 dias e que apresente UM dos seguintes critérios adicionais:
      1. Detecção de anticorpos tipo IgM específicos contra o vírus da febre amarela.
      2. Detecção de um aumento de 4 vezes no título de IgM e/ou IgG entre amostras da fase aguda e da fase convalescente do paciente.
      3. Detecção de anticorpos neutralizantes específicos contra o vírus da febre amarela.
    2. Um caso provável com ausência de vacinação contra a febre amarela nos 14 dias que antecederam o aparecimento da sintomatologia com UM dos critérios adicionais:
      1. Detecção do genoma viral no sangue ou em outros órgãos pela técnica de PCR.
      2. Detecção de antígeno viral no sangue, fígado ou outros órgãos por ensaios imunológicos.
      3. Isolamento do vírus em laboratório.

Um dos entraves ao uso destas definições de caso sugerida pela OMS é que em vários países do mundo, inclusive no Brasil, ocorre a circulação simultânea de vários flavivírus e os exames sorológicos baseados na detecção de anticorpos são pouco confiáveis pela possibilidade de reação cruzada. E o que isto significa? Significa que um indivíduo pode estar com uma outra infecção por flavivírus e não com a febre amarela. Bons médicos saberão diferenciar o que está de fato ocorrendo com seu paciente, baseado em outros exames laboratoriais e nos sinais e sintomas presentes. Vamos esperar que um destes esteja nos esperando, caso venhamos a necessitar!

NÚMERO DE CASOS DA FEBRE AMARELA NO BRASIL

A febre amarela é uma doença endêmica em vários países, sendo relatados milhares de casos por ano. A maioria destes casos se concentram na África subsaariana. Nos locais onde a febre amarela é endêmica, os indivíduos que não sucumbem à doença vão se tornando imunes ao vírus e a população em maior risco de morte passa a ser a de crianças não vacinadas.

O mundo tem assistido a um aumento progressivo do número de casos de febre amarela nas últimas décadas devido à redução do número de indivíduos imunes por carência de vacinação adequada, desmatamento, urbanização, deslocamento populacional e alterações climáticas.

O controle dos mosquitos vetores no ambiente silvestre é impraticável, ao passo que o controle nos ambientes urbanos tem se mostrado pouco eficaz contando com baixo empenho da maioria da população que prefere delegar a tarefa ao poder público.

O controle dos surtos e de epidemias de febre amarela depende da rápida notificação e confirmação dos casos, associadas a campanhas emergenciais de vacinação. Estima-se que o número real de casos seja de 10 a 250 vezes mais elevado do que o notificado. Dá até medo de checar os dados no Brasil. Respire fundo e encare mais essa péssima notícia!

O Ministério da Saúde divulgou, nesta quarta-feira (1º), novos dados de febre amarela. Os estados notificaram à pasta 857 casos suspeitos da doença. Do total, 667 casos permanecem em investigação, 149 foram confirmados e 41 descartados. Dos 135 óbitos notificados, 52 foram confirmados, 80 ainda são investigados e 3 foram descartados. Minas Gerais, Espírito Santo, Bahia, São Paulo e Tocantins continuam com casos investigados e/ou confirmados.

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No estado de Minas Gerais, onde a situação é mais crítica, 770 casos de febre amarela foram notificados em 62 municípios, o que corresponde à grande maioria do total de notificações no país até o momento. Deste total, 134 casos já foram confirmados.

O Espírito Santo vem em segundo lugar com 58 casos notificados e 11 confirmados. Bahia, Distrito Federal, São Paulo, Tocantins e Goiás também relatam casos suspeitos da doença, com 4 casos confirmados em São Paulo.

Quanto aos óbitos notificados, 47 óbitos foram confirmados, 74 ainda estão sendo investigados e 3 foram descartados. Para se manter atualizado quanto aos dados epidemiológicos brasileiros visite o site do Ministério da Saúde onde você também encontrará várias informações, vídeos e entrevistas sobre esta doença que precisamos divulgar e controlar em nosso território.

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CONHEÇA O PAPEL DA VACINAÇÃO

Em dezembro de 2015, a febre amarela foi reportada em Luanda, Angola, no continente africano. Para controlar a epidemia, a OMS enviou 20 milhões de doses da vacina e a meta, em outubro de 2016, era a de vacinar ainda mais 2 milhões de pessoas que continuavam em áreas de risco.

Uma segunda epidemia ocorreu em 2016 na República Democrática do Congo, África, e foi controlada quando a cobertura vacinal chegou aos 98,2% nas regiões afetadas com o envio de 9,4 milhões de doses da vacina. Até o momento, nenhum novo caso foi notificado à OMS após as campanhas de vacinação comprovando que esta é a medida mais eficaz no controle das epidemias de febre amarela.

Cerca de 99% dos indivíduos vacinados desenvolvem imunidade duradoura ao vírus dentro de 30 dias. O custo estimado por dose é de apenas US$ 0,82 (oitenta e dois centavos de dólar). Isto corresponde a aproximadamente R$3,00/dose. Como você se sente ao saber disso? Dá para deixar pessoas sem cobertura vacinal por um precinho destes? É óbvio que o custo é variável em diferentes países e com diferentes tecnologias. Eu realmente não sei precisar qual é o custo de produção de uma dose desta vacina no Brasil, mas não deve ser muito diferente. O Brasil enviou doses da vacina para auxiliar no combate à doença no continente africano.

APRENDA AS RECOMENDAÇÕES PARA A VACINAÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a vacinação em duas circunstâncias:

  • Para evitar a importação da doença para outros países.
  • Para evitar a exposição de um indivíduo ao vírus.

No primeiro caso, o país exigirá dos turistas a comprovação da vacinação contra a febre amarela para ter acesso ao seu território. Contudo, é importante ressaltar que o fato de um dado país não exigir a comprovação da vacinação não significa que o mesmo está livre da doença! Os países que exigem a comprovação da vacinação geralmente possuem os mosquitos vetores e os hospedeiros no ambiente silvestre e a doença poderia se espalhar do ambiente silvestre para a população humana se o vírus fosse introduzido. Isto pode ocorrer quando o turista é originário de um país onde a doença é endêmica e o mesmo se encontra infectado pelo vírus e entra em um país que não exige a comprovação da vacinação.

No segundo caso, a vacinação é imperativa quando um indivíduo não imune se desloca para países ou regiões do seu país onde o vírus está presente em primatas, humanos ou não humanos, e os mosquitos vetores estão potencialmente infectados. Este é o caso do Brasil no momento. A OMS recomenda a vacinação contra a febre amarela para todos os viajantes acima de 9 meses de idade em áreas com evidências de transmissão periódica ou persistente do vírus da febre amarela.

Em 17 de maio de 2013, a OMS divulgou na mídia que a segunda dose da vacina, geralmente aplicada dez anos após a primeira dose, não era necessária. Segundo os especialistas em imunização da organização, este reforço vacinal seria desnecessário visto que encontraram evidências científicas de que uma única dose seria suficiente para gerar uma imunidade duradoura por toda a vida contra a febre amarela. Os mesmos sugeriram que seria importante que os países revisassem suas recomendações para esta vacinação. Não sou eu quem está dizendo, viu? É a OMS! Eu, por exemplo, fui vacinada duas vezes: uma em Lavras no sul de Minas e outra em Juiz de Fora.

O Ministério da Saúde do Brasil optou por continuar recomendando a vacinação em duas doses. A justificativa, segundo ouvi em uma entrevista do próprio Ministério, é de “garantir a imunização”. A imunização de rotina em duas doses é recomendada em 19 estados brasileiros. Então, o esquema proposto ficou assim:

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No momento atual, a vacinação é recomendada também para maiores de 9 meses de idade que vivam ou estejam viajando para áreas com casos da doenças no leste de Minas Gerais, oeste do Espírito Santo, noroeste do Rio de Janeiro e oeste da Bahia marcados em azul no mapa.

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Segundo o Ministério da Saúde não há necessidade de corrida aos postos de saúde, pois “7,5 milhões de doses extras foram enviadas para cinco estados: Minas Gerais (3,5 milhões), Espírito Santo (1,7 milhão), Bahia (900 mil), Rio de Janeiro (700 mil) e São Paulo (700 mil). O quantitativo é um adicional às doses de rotina do Calendário Nacional de Vacinação, enviadas mensalmente aos estados, que totalizaram 650 mil no mês de janeiro”. Vamos tentar manter a serenidade, sem perder a vigilância e o bom senso.

CONHEÇA OS RISCOS DA VACINAÇÃO

Muito tem sido questionado sobre a segurança da vacina que é feita com “vírus vivo atenuado”. Esta vacinada é utilizada desde 1937 e é altamente imunogênica (ativadora das respostas imunológicas contra o vírus da febre amarela), sendo considerada bastante segura.

Os relatos de efeitos adversos à vacinação são estimados em 0,4 a 0,8 por 100.000 indivíduos imunizados e estão geralmente relacionados (a) ao tropismo do vírus da febre amarela para algumas vísceras resultando em alterações hepáticas, renais e do sistema nervoso central ou (b) a reações alérgicas aos componentes da vacina.

Três tipos de efeitos adversos da vacina contra a febre amarela são mais frequentes:

  1. Reações de hipersensibilidade/ choque anafilático
  2. Complicações neurológicas
  3. Doença viscerotrópica

O risco é maior em pessoas com mais de 60 anos, em indivíduos com imunodeficiências de origem genética ou decorrentes de infecções pelo HIV, por exemplo, e em pessoas com desordens tímicas. A vacinação está, portanto, contra indicada para estes indivíduos e também para crianças com menos de 9 meses de idade, exceto em momentos de epidemia em que pode ser decidido vacinar as crianças de 6 a 9 meses. O mesmo é válido para as gestantes.

Se você está incluído em um destes grupos acima, recomendamos que consulte o seu médico para que o mesmo, conhecendo sua condição de saúde, possa decidir se você deve ou não passar pelo processo de imunização.

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Autora: Professora Lucia Cangussu

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Meu nome é Lucia Regina Cangussu da Silva, mineira quase baiana, bióloga, amante da vida, da família, dos amigos, da natureza e da ciência. Sempre adorei estudar e ensinar. Faço isso desde que me entendo por gente! Faço parte do grande grupo dos “nerds”! Já na graduação na UFMG me apaixonei pelo mundo microbiano logo na primeira aula com as Professoras Betinha e Patrícia. Foi realmente um amor à primeira vista e fico sempre me perguntando o motivo, já que os microrganismos nem sempre são tão bons, bonitos e gostosos como se esperaria! Talvez seja porque, como a maioria dos microrganismos, posso quase ser medida em micrômetros. Este mundo invisível sempre me fascinou e não canso de estudá-lo. Tornei-me o que o meu caro professor Humberto Carvalho condenava... estudante profissional! Lamento, Mestre!